Volumen 2, Número 5
21 Marzo 2005

EDITORIAL INVITADO

“Acceso directo a la Anticoncepción de Emergencia y las adolescentes” (Editorial)
El ensayo reciente realizado por Raine y col (1) hace una aportación importante al conocimiento acerca de la anticoncepción de emergencia (AE) y su utilidad. 2117 mujeres jóvenes en edades entre 15 y 24 años fueron asignadas aleatoriamente a tres grupos, el primero con acceso a farmacias sin necesidad de receta, a otro grupo se le dió un suministro anticipado de AE, y el otro grupo tuvo atención tradicional con visita a una clínica para obtener la AE. Los resultados evaluados fueron tasas de embarazo, nuevas infecciones de transmisión sexual, uso de anticonceptivos, y conductas sexuales. Después de 6 meses de seguimiento, el grupo con suministro anticipado presentaba cerca del doble del uso de AE (37.4%) comparado con el grupo de atención tradicional (21.0%). El grupo de acceso a farmacias sin receta y el grupo de atención tradicional, tuvieron tasas de uso similares (24.2% y 21.0% respectivamente). Las tasas de nuevas infecciones de transmisión sexual así como las de embarazo, fueron similares en todos los grupos y no hubo incremento en el comportamiento sexual de alto riesgo, o una disminución en el uso regular de anticonceptivos.

Este es el primer ensayo aleatorio que trata la cuestión del efecto del acceso sobre el uso de la AE. El gran tamaño de la muestra y la utilización de marcadores biológicos para las principales variables fueron puntos fuertes muy significativos para este estudio. Los puntos débiles fueron el auto-reportaje del uso de la AE y la posibilidad limitada de generalizar estos resultados para con otras poblaciones.

La preocupación predominante al poner la AE directamente en las manos de las mujeres, ha sido el aumento esperado en el comportamiento sexual de alto riesgo y/o una disminución en el uso regular de anticonceptivos (2). El hallazgo principal de este ensayo es que la suministración anticipada aumenta el uso de la AE sin disminuir la utilización de otros métodos anticonceptivos, tales como condones o la píldora anticonceptiva oral. Similarmente no hubo aumento en informes de relaciones sexuales desprotegidas o aumento en la incidencia de infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, la disposición anticipada de la AE no provocó un descenso en las cifras de embarazo. Este hallazgo es decepcionante; la explicación probable es que las mujeres con mayor riesgo de embarazo no utilizan la AE, a menudo o del todo, por ello la tasa total de embarazos no presenta cambios. Otra consideración es que la AE puede no ser tan eficaz como lo que los ensayos anteriores han encontrado.

Sin embargo, este ensayo fortalece el argumento del acceso más amplio y más fácil a la AE para las mujeres. No se presenta ninguna desventaja evidente en el acceso amplio al régimen actual de la AE de la progesterona solamente. Estudios grandes anteriores de los regímenes aprobados por la FDA solo han demostrado la presencia de efectos secundarios menores (3). Además este ensayo proporciona mayor evidencia contra la preocupación del efecto sobre comportamientos sexuales de alto riesgo. En los Estados Unidos, varios Estados han aprobado legislaciones permitiendo que los farmacéuticos puedan proporcionar la AE sin receta, y la FDA está evaluando sobre la venta libre, aunque con mucho retraso y controversia (4). Noruega, Francia y el Reino Unido permiten la disponibilidad libre de la AE (5). Igualmente, en otros países se ha requerido acceso amplio y expandido, junto con una educación al público en general y al personal de salud para asegurar el uso oportuno y apropiado de la AE.

Referencias:

1. Raine TR, Harper CC, Rocca CH, et al. Direct access to emergency contraception through pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs: a randomized controlled trial. Jama 2005;293(1):54-62.
2. Gold MA, Schein A, Coupey SM. Emergency contraception: a national survey of adolescent health experts. Fam Plann Perspect 1997;29(1):15-9, 24.
3. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998;352(9126):428-33.
4. Steinbrook R. Waiting for plan B--the FDA and nonprescription use of emergency contraception. N Engl J Med 2004;350(23):2327-9.
5. Grimes DA, Raymond EG, Scott Jones B. Emergency contraception overthe- counter: the medical and legal imperatives. Obstet Gynecol 2001;98(1):151-5

Dr. Ram Parvataneni
Investigador clínico asociado en planificación familiar y atención clínica del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, de la Universidad de California en San Francisco y del Hospital General de San Francisco.

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INVESTIGACIONES SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR/SALUD REPRODUCTIVA

“La píldora postcoital no afecta al empleo de anticonceptivos” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Direct Access to Emergency Contraception Through Pharmacies and Effect on Unintended Pregnancy and STIs
El comportamiento de las mujeres en sus relaciones sexuales no varía en absoluto porque tengan a su alcance la posibilidad de usar anticonceptivos de emergencia -la conocida como píldora del día después-. No hay relación entre la mayor accesibilidad a este anticonceptivo y el aumento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) por exceso de confianza de la mujer en el anticonceptivo de último recurso, según se concluye en un estudio dirigido por Tina R. Raine, de la Universidad de California en San Francisco, que se publica en The Journal of the American Medical Association.


"El estradiol podría proteger contra el herpes genital" (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Protection against Genital Herpes Infection in Mice Immunized under Different Hormonal Conditions Correlates with Induction of Vagina-Associated Lymphoid Tissue
Evalúan la influencia del estradiol y la progesterona en la susceptibilidad de ratones al virus del herpes simple tipo 2. Un estudio en ratones llevado a cabo por investigadores canadienses ha mostrado que las hormonas sexuales femeninas tienen un efecto profundo en la susceptibilidad a la infección con el virus responsable del herpes genital de acuerdo a la edición de Marzo de “Journal of Virology”. Los hallazgos abren esperanzas de que las cremas anticonceptivas con estradiol puedan ser formuladas de manera tal que protejan contra la infección del virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2). También respaldan las afirmaciones acerca de un aumento de la susceptibilidad al virus con el uso de inyecciones de la progesterona Depo-provera.

NOTICIAS SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR/SALUD REPRODUCTIVA

“Identificada una proteína esencial para la fusión entre el espermatozoide y el óvulo” (Artículo de noticias)
Este estudio abre una nueva vía de investigación para tratamientos contra la esterilidad. Investigadores de la Universidad de Pennsylvania en Filadelfia (Estados Unidos) han identificado por primera vez una proteína en el esperma, a la que han llamado Izumo, que es esencial para la fusión con el óvulo durante la fertilización. Los resultados de su estudio se publican en la revista Nature. Según los científicos, el hallazgo de esta proteína descubierta y otras moléculas que participan en la fusión pueden apuntar nuevos métodos anticonceptivos y podrían ser el objetivo de nuevos tratamientos contra la esterilidad.

LEYES Y POLÍTICAS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR/SALUD REPRODUCTIVA

El Salvador: 200 embarazadas dieron positivo al VIH en 2004 (Artículo de noticias)
Unas 200 mujeres embarazadas resultaron positivas al virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) en 2004, reveló ayer 15 de Marzo, Rodrigo Simán, director del programa de sida del Ministerio de Salud. La noticia se dio el mismo día que el secretario de asuntos jurídicos y legislativos de la Presidencia, Luis Mario Rodríguez, anunció que el presidente Antonio Saca sancionó una enmienda al Código de Trabajo que prohíbe a los patronos exigir la prueba del VIH a quienes busquen trabajo, así como también ordenar este tipo de exámenes a aquellos que estén laborando.

INVESTIGACIONES SOBRE EL VIH/SIDA

"Un nuevo estudio avala la relación entre carga viral basal y mortalidad" (Artículo de noticias)
Artículos afines: Artículo de noticias: Why are Baseline HIV RNA Levels 100,000 Copies/mL or Greater Associated With Mortality After the Initiation of Antiretroviral Therapy?
A partir de 100.000 copias/ml se reduciría la probabilidad de una supresión virológica prolongada. Existen datos contradictorios respecto al impacto del nivel inicial de ARN del VIH sobre la respuesta virológica tras el inicio de TARGA. Recientemente, se han publicado datos que apuntan hacia una relación entre la carga viral basal y la mortalidad. Ahora se han dado a conocer los resultados de un nuevo estudio que evaluó si el número de CD4 y el nivel de ARN del VIH en sangre predecían la supresión virológica (< 500 copias/ml) y el rebote de la carga viral (> 500 copias/ml) en personas con VIH y óptima adhesión al tratamiento.

NOTICIAS SOBRE EL VIH/SIDA

"Escasez en el suministro de estavudina y efavirenz" (Artículo de noticias)
En los próximos meses puede haber escasez en el suministro de estavudina y efavirenz porque los fabricantes no pueden atender la demanda de los países en desarrollo, según un informe publicado en el Wall Street Journal. Las compañías Bristol Myers Squibb y Merck, fabricantes de estavudina (Zerit) y efavirenz (Stocrin) respectivamente, para el mercado de países en desarrollo, confirmaron a Wall Street Journal que puede que en los próximos meses tengan dificultades ‘temporales’ para cumplir con las peticiones que les llegarán, dado el creciente volumen de pedidos de fármacos para los programas de tratamientos financiados por el Plan de Emergencia Presidencial para Paliar el SIDA (PEPFAR) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.


Panama: Ayuda para niños con SIDA (Artículo de noticias)
Según UNICEF, en 2003 la cifra de huérfanos por el VIH ascendía ya a 15 millones en todo el mundo. El apoyo y asistencia estatal que reciben los menores huérfanos portadores de VIH/SIDA es muy limitado debido a que Panamá carece de registros estadísticos que demuestren la gravedad de los casos, según el Defensor del Pueblo, Juan A. Tejada Espino. Hoy se inicia la campaña para concienciar a la población de la necesidad de ayudarlos. Resulta preocupante que por la falta de un registro oficial de los huérfanos por y con SIDA, la asistencia a los hogares que albergan estos niños es insuficiente.


Ecuador: Solo 8% de mujeres sabe cómo prevenir VIH (Artículo de noticias)
El 63% de mujeres de 15 a 49 años en el Ecuador sabe de manera espontánea sobre el VIH/Sida, pero solo el 8% conoce las tres formas de prevención relacionadas con la actividad sexual: abstinencia, fidelidad y el uso de condones. Así lo revela un informe de la Encuesta Demográfica y de Salud materna e infantil (Endemain 2004) que el Cepar (Centro de Estudios de Población y Desarrollo Social) emitió en enero pasado.


Enfermedad tiroidea autoinmune tras iniciar TARGA (Artículo de noticias)
Algunas personas experimentan una recaída clínica justo después de empezar terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), a pesar de conseguir reducciones de carga viral y aumentos de CD4. En estas personas TARGA produce una respuesta inflamatoria patológica a infecciones tratadas previamente o bien a infecciones no apreciadas anteriormente. Esta inflamación, que puede llevar a consecuencias clínicas adversas, se ha denominado enfermedad de reconstitución innmune o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. Grupos de investigadores han creado un modelo para una mejor comprensión de la patogénesis de las enfermedades autoinmunes. Se han identificado como factores importantes en su desarrollo: la predisposición genética, el mimetismo molecular y la desregulación inmune.


Nuevos datos sobre el uso de la interleucina 2 en pacientes coinfectados con VIH-VHC (Artículo de noticias)
Un estudio no halla una mejora de la eficacia al añadir IL-2 a la terapia estándar para el VHC. La interleucina 2 (IL-2), aunque no incrementa la toxicidad, no mejora la eficacia del tratamiento estándar para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes coinfectados con VIH, según un informe publicado en la edición de marzo de The Journal of Infectious Diseases. “Continúa existiendo una gran necesidad de optimizar el tratamiento de la coinfección”, ha declarado a Reuters Health el Dr. Marshall J. Glesby de la Facultad de Medicina Weill de la Universidad Cornell de Nueva York.


Científicos españoles descubren un sistema que podría suprimir la capacidad de infectar de virus como VIH o hepatitis C (Artículo de noticias)
Científicos españoles del Centro de Astrobiología y del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa han descubierto un sistema que podría eliminar la capacidad de infectar de los virus de RNA, entre los que se encuentran el VIH o la hepatitis C, a través de introducir un agente mutágeno que provocaría alteraciones en el funcionamiento de las poblaciones del virus. Las conclusiones del estudio se publican en la edición digital de la revista "Proceedings of the National Academy of Sciences" (PNAS).


Nuevo avance en la simplificación del tratamiento contra el VIH (Artículo de noticias)
El lanzamiento en Europa de un nuevo tratamiento que combina dos antirretrovirales en una sola pastilla de una única toma diaria, simplifica aún más las terapias contra el VIH-SIDA, una estrategia clave para mejorar su seguimiento y lograr su máxima eficacia. Ese objetivo se ve también facilitado por otra ventaja del producto, que no requiere ingerir alimentos o bebidas. La medicación, presentada en París por su fabricante GlaxoSmithKline (GSK), ha sido bautizada comercialmente como 'Kivexa' y combina dos antirretrovirales con amplia experiencia clínica: abacavir y lamivudina, ambos de la familia terapéutica de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Aprobada por la Comisión Europea en diciembre pasado, está ya disponible en varios paises de la Unión Europea.


Controlar el riesgo cardiovascular de los seropositivos es importante (Artículo de noticias)
Un total de 126 hospitales han participado en un estudio con más de 2.000 pacientes que están recibiendo tratamiento antirretroviral. En él se concluye que hay que controlar mejor los factores de riesgo cardiovascular en los seropositivos, ya que las complicaciones de este tipo serán un problema primordial en los próximos años. En el trabajo, el primero de estas características que se hace en España entre pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), fue presentado por los especialistas en Enfermedades Infecciosas Santiago Moreno, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y Esteban Martínez, del Clínico de Barcelona.


Se debe tratar a los VIH/VHB+ con evidencia de enfermedad hepática (Artículo de noticias)
La hepatitis B crónica afecta a más del 10 por ciento de los pacientes infectados por el virus del sida y se estima que hay en el mundo cuatro millones de contagiados por el virus de la hepatitis B. La revista AIDS publica las recomendaciones consensuadas por un grupo de expertos, coordinados por el español Vicente Soriano, para el manejo de estos enfermos. El control de los pacientes infectados por el VIH y por el VHB ha variado de forma considerable, especialmente gracias a la aparición de nuevos medicamentos. En el documento de consenso que se publica en AIDS, elaborado por un grupo de expertos que ha coordinado el español Vicente Soriano, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III, de Madrid, se aportan una serie de recomendaciones para el correcto manejo de la coinfección VIH/ VHB.


15 de cada 300 mexicanos portan VIH (Artículo de noticias)
En México hay más probabilidades de infectarse de SIDA en ciudades como el Distrito Federal, Acapulco, Puerto Vallarta, Veracruz, Quintana Roo, Tijuana, Ciudad Juárez, Nuevo Laredo y Toluca, dijo Juan Pablo ViBarragán, consultor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aseguró además que de cada 300 personas que viven en México, 15 tienen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.


Las combinaciones con no análogos de nucleósidos reducen la lipoatrofia (Artículo de noticias)
El paso de una combinación antirretroviral que contiene análogos de los nucleósidos a otra sin esta clase de fármacos puede mejorar la lipoatrofia en pacientes con VIH, según un estudio de la Universidad Northwestern, de Chicago (Estados Unidos), presentado en la XII Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas. El paso a un régimen antirretroviral que contiene análogos de nucleósidos a otro que no incluye este tipo de fármacos se asocia con una mejoría del tejido adiposo subcutáneo abdominal y visceral, sin alterar el control virológico, según muestra un estudio coordinado por Robert Murphy, de la Universidad Northwestern, de Illinois, en Chicago (Estados Unidos), presentado en la XII Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas, celebrada en Boston.

INVESTIGACIONES SOBRE SALUD DE LA MUJER

“El uso de MAC en la menopausia no alivia las cargas de los médicos” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Use of conventional and complementary health care during the transition to menopause: longitudinal results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN).
Evalúan la asociación entre el uso de medicina alternativa y complementaria y la atención médica convencional durante la menopausia. El uso de terapias alternativas y complementarias (MAC) durante la menopausia no parece reducir los contactos con la medicina convencional, muestran los resultados de un estudio longitudinal publicado en “Menopause”. “Estos hallazgos tienen consecuencias prácticas para los médicos de atención médica convencional, los profesionales en salud afines, y médicos de MAC”, dicen los investigadores.


“Bloqueadores beta protegen contra la osteoporosis” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Carta al Editor: Leptin regulation of bone resorption by the sympathetic nervous system and CART
Una investigación compromete a la leptina en la resorción ósea vía un mecanismo regulado por el sistema nervioso. De acuerdo a lo publicado a través de la revista “Nature”, los resultados de un estudio en ratones podrían haber revelado el mecanismo por el cual los bloqueadores beta, habitualmente utilizados para bajar la presión arterial, parecen proteger contra la osteoporosis posmenopáusica.

NOTICIAS SOBRE SALUD DE LA MUJER

Previenen con colonoscopia virtual cáncer de colon (Artículo de noticias)
El método obtiene imágenes por planos o cortes de tomografía por ordenador, lo que ayudaría a eliminar en los pacientes la sonda intestinal corriente. Una de las formas de cáncer más frecuentes, el carcinoma de colon, se puede combatir eficientemente sin recurrir al desagradable método de análisis tradicional, advirtieron los reunidos en Viena para el Congreso Europeo de Radiología, con 14 mil participantes. El cáncer de colon se considera la segunda causa de muerte en importancia por esta enfermedad, pero su prevención mediante la colonoscopia virtual para diagnosticar pólipos intestinales malignos y sus formas previas es tan segura como el procedimiento clásico.


“Investigadores demuestran que el tabaco afecta al material genético del feto y puede llegar a provocar leucemia infantil” (Artículo de noticias)
En los fetos de madres fumadoras se han detectado lesiones en una región del cromosoma 11, en el que se encuentran diversos genes implicados en este tipo de cáncer. Un equipo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona, dirigido por los Dres. J. Egozcue y C. Fuster, e integrado por los Dres. R. de la Chica, J. Giraldo e I. Ribas, ha mostrado, por primera vez, que los productos cancerígenos del tabaco atraviesan la placenta y afectan directamente al material genético del feto, provocando lesiones relacionadas con diversos tipos de leucemia infantil.


“La anestesia general en embarazadas no tiene efectos negativos en el desarrollo cerebral del feto” (Artículo de noticias)
El aumento en la oxigenación en el cerebro fetal que se produce durante la anestesia, es probablemente debido al isoflurano, un componente muy utilizado en anestesia general. El sistema de anestesia general más utilizado en embarazadas no parece tener efectos negativos en el desarrollo cerebral del feto e incluso parece mejorar la oxigenación del cerebro fetal, según un estudio del Centro Médico de la Universidad de Duke (Estados Unidos) que se publica esta semana en la edición digital de “Journal of Cerebral Flow and Metabolism".


“Niveles de estrógeno en ancianas asociados a ansiedad y depresión” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Association Between Physiological Serum Concentration of Estrogen and the Mental Health of Community-Dwelling Postmenopausal Women Age 70 Years and Over
De acuerdo a un artículo publicado por “American Journal of Geriatric Psychiatry”, evalúan si los niveles fisiológicos de estrógeno se asocian al estado de ánimo o a la función cognoscitiva de mujeres posmenopáusicas mayores. Los hallazgos de un estudio de Australia sugieren que las concentraciones de estradiol y sus metabolitos en las mujeres posmenopáusicas parecen estar asociados a niveles de ansiedad y de depresión.


“Proteína Bid: mal pronóstico de cáncer de cuello uterino” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Expression of the proapoptotic protein Bid is an adverse prognostic factor for radiotherapy outcome in carcinoma of the cervix
Evalúan la relevancia de la expresión de la proteína pro-apoptósica Bid de las pacientes con cáncer de cuello uterino que reciben radioterapia. La expresión fuerte de la proteína pro-apoptósica Bid no es buena señal para las pacientes con cáncer de cuello uterino que se encuentran en tratamiento de radioterapia, según indican los hallazgos de un estudio publicado por “British Journal of Cancer” El equipo dirigido por M. Green de la Universidad de Manchester en el Reino Unido comenta que la relevancia de la modulación apoptósica por parte de las proteínas de la familia Bcl-2, tales como la Bid, en el desarrollo y la respuesta a la radiación de tumores humanos “continúa siendo indefinida”.


“Déficit de ADN mitocondrial asociado a infertilidad “ (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Low oocyte mitochondrial DNA content in ovarian insufficiency
Comparan el número de genomas mitocondriales en ovocitos de mujeres con distrofia ovárica, insuficiencia ovárica y un perfil ovárico normal. Los niveles de ADN mitocondrial (ADNmt) son muy bajos en los ovocitos de mujeres con insuficiencia ovárica pero no en los de las pacientes con distrofia ovárica, revelan investigadores a través de “Human Reproduction” con lo que esclarecen las causas potenciales de la falla FIV.


“La FSH extra no es buena para las supuestas malas respondentes” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Expected poor responders on the basis of an antral follicle count do not benefit from a higher starting dose of gonadotrophins in IVF treatment: a randomized controlled trial
Evalúan el efecto de duplicar la dosis de gonadotropina en las pacientes de FIV que se supone que tendrán una mala respuesta en base a tener menos folículos antrales. De acuerdo a la revista “Human Reproduction”, las pacientes de FIV que se supone que responderán mal a la estimulación temprana en base a un recuento bajo de folículos antrales (AFC, del inglés) no obtienen beneficio de aumentar la dosis de gonadotropina, sugiere una investigación. A las malas respondentes habitualmente se les administra más gonadotropinas en el ciclo siguiente, en el intento de impulsar el desarrollo folicular, aunque el valor de este enfoque continúa en debate.


“IBPs no son un riesgo importante en el embarazo” (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: The safety of proton pump inhibitors in pregnancy: a multicentre prospective controlled study
Un estudio caso-control investiga si los inhibidores de la bomba de protones constituyen un riesgo importante durante el embarazo, de acuerdo a lo publicado por “Alimentary Pharmacology and Therapeutics”. Los resultados de un estudio del Servicio de Información Teratogénica indican que los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) no constituyen un riesgo “importante” para el feto cuando se administran durante el embarazo.


Droga anti-obesidad promisoria para SOPQ (Artículo de noticias)
Artículos afines: Resumen de investigación: Orlistat Is as Beneficial as Metformin in the Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome
Evalúan los efectos del orlistat, en comparación con la metformina, para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Los resultados de un estudio aleatorio y prospectivo publicado por “Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism” reafirman el potencial de la droga para la obesidad orlistat, para constituirse en un complemento útil en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). Las características del SOPQ tales como la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico, que han llevado al uso terapéutico de la metformina - ahora generalizado - también sugieren un posible rol para los agentes reductores del peso tales como el orlistat.

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