Raison fondamentale : Deux études sur le diaphragme Fit-Free sans spermicide (60mm) ont été effectuées. Le premier rapport, analyse de l'utilisation passée du diaphragme, montre que l'indice de Pearl est de 1 pour 100 femmes-années. Dans le second rapport, étude prospective non aléatoire, le taux de grossesse du tableau de vie de 12 mois était de 24,1 pour 100 femmes, et le taux d'échec élevé a conduit à l'arrêt précoce de l'étude. L'efficacité de cette approche modifiée à l'utilisation du diaphragme n'a pas été confirmée (256, 266).

Raison fondamentale : Tant que l'on ne dispose pas d'une cape à grandeur unique, l'on recommande d'ajuster les capes pour chaque cliente. De nouveaux dispositifs de barrière cervicale ont été conçus, dont l'un au moins est de grandear unique et des études sont en cours sur leur utilisation humaine (124, 186).

Raison fondamentale : Vu que le diaphragme a des grandeurs allant de 50mm à 105mm pour les différents modèles, il existe une grandeur pour presque tous les vagins. La dimension et la tonicité du muscle de la partie supérieure du vagin peuvent changer après la grossesse. Aussi, faudra-t-il peut-être un nouveau dispositif.

On ne sait pas si l'efficacité du diaphragme varie en fonction du nombre d'enfants. Dans le cadre d'une étude importante faite auprès des utilisatrices du diaphragme, les femmes multipares avaient un taux de grossesse plus faible que les nullipares. Dans le cadre d'une autre étude, le taux chez les femmes multipares était plus élevé que chez les nullipares. Il n'est pas besoin d'indiquer aux femmes multipares qu'elles courent un risque accru de grossesse (114, 278).

Raison fondamentale : La cape cervicale a quatre grandeurs : 22, 25, 28 et 31mm. La plupart des femmes peuvent obtenir la grandeur qui leur convient mais peut-être que 10 % des éventuelles utilisatrices ne peuvent pas obtenir la grandeur qui leur convient et doivent utiliser une méthode différente.

Dans le cadre d'une importante étude clinique, le taux de grossesse était nettement plus élevé chez les femmes multipares que chez les nullipares, tant pour l'utilisation typique que pour l'utilisation parfaite (114, 240, 278).

Si des relations prennent place avant six semaines, on doit recommander l'utilisation d'une autre méthode convenable (c-à-d. le condom).

Raison fondamentale : La forme du col, la taille du vagin et la fermeté du muscle vaginal peuvent changer après la grossesse et l'accouchement ou après un avortement du second trimestre. Il faut quatre à six semaines pour une involution utérine complète et les saignements/saignottements peuvent continuer jusqu'à huit semaines (l'utilisation de la cape est contre-indiquée pendant les saignements).

De plus, il y a une perte importante de poids après la grossesse et un grand nombre de prestataires recommandent de réajuster le dispositif après une perte de poids de plus de sept kilogrammes (114, 240, 296, 302).

Tant qu'il n'existe pas de meilleures données sur l'efficacité contraceptive qui viennent réfuter les recommandations traditionnelles, il faudrait recommander aux utilisatrices d'ajouter des spermicides aux diaphragmes ajustés.

Raison fondamentale : Deux études sur les diaphragmes non ajustés utilisés sans spermicide ont eu des résultats contradictoires. La recherche sur l'utilisation du diaphragme sans spermicide est également contradictoire. Dans le cadre d'un examen rétrospectif des dossiers des patientes, les femmes utilisant continuellement des diaphragmes ajustés (ne les retirant que pour les laver) sans spermicide avaient un taux de grossesse plus faible que les femmes suivant les instructions classiques. Dans le cadre d'un essai aléatoire comparant l'utilisation du diaphragme ajusté avec spermicide versus sans spermicide, les taux de grossesse, en cas d'utilisation typique et d'utilisation parfaite, étaient plus faibles dans le groupe du diaphragme avec spermicide mais l'étude était trop petite et la différence n'était pas statistiquement significative.

Certains prestataires pensent que le coût du spermicide, le côté guère pratique et les possibilités d'irritation font qu'il est rarement utilisé ou mal utilisé et recommandent d'utiliser le diaphragme sans spermicide afin de renforcer l'acceptabilité. Mais une autre caractéristique du diaphragme, c'est que le diaphragme utilisé avec spermicide protège contre les infections cervicales et l'utilisation du spermicide peut diminuer le risque d'infection par le VIH. Si l'utilisation du spermicide est partiellement responsable de la diminution du risque de contracter une MST chez les femmes utilisant le diaphragme, il n'est guère recommandé d'instruire les femmes d'omettre les spermicides (27, 33, 82, 227, 256, 266).

Après le retrait, le diaphragme devrait être lavé (et séché avant de le ranger).

Raison fondamentale : Les spermatozoïdes restent viables dans le vagin pendant plusieurs heures mais la grande majorité des spermatozoïdes capables de pénétrer le col le font dans les deux heures suivant l'éjaculation. Le spermicide N-9 maintient son effet contraceptif pendant plus longtemps : plus d'un jour à l'intérieur d'une cape cervicale et 12 heures à l'intérieur d'un diaphragme. On n'a pas testé la durée optimale pendant laquelle les diaphragmes et les capes devraient rester en place et, en l'absence de toute preuve indiquant le contraire, la recommandation traditionnelle de six heures reste un bon compromis (114, 174, 175, 207).

Raison fondamentale : Aucune recherche n'a été faite pour comparer les utilisatrices du diaphragme qui insèrent plus de spermicide avant un second rapport sexuel et celles qui ne le font pas. Le spermicide N-9 peut maintenir son effet contraceptif pendant plus d'une journée à l'intérieur d'une cape cervicale et pendant 12 heures à l'intérieur d'un diaphragme mais l'on ne connaît pas l'impact des éjaculations multiples sur l'effet du N-9. En l'absence de données concrètes, il est prudent d'introduire une nouvelle dose de spermicide pour chaque rapport sexuel (114, 174, 175).

Raison fondamentale : La plupart des études montrent que les utilisatrices du diaphragme contractent une infection des voies urinaires à un taux deux à trois plus élevé que les non-utilisatrices du diaphragme. Cependant, l'on ne comprend pas exactement la cause. Les rapports sexuels semblent introduire la bactérie d'E. coli dans le vagin. Le spermicide, et probablement le diaphragme lui-même, favorisent la colonisation vaginale et urétrale d'E. coli.

Plusieurs approches peuvent résoudre le problème des infections des voies urinaires. La miction juste avant et après les rapports sexuels peut offrir une certaine protection. Le fait de porter le diaphragme moins longtemps peut également aider à résoudre le problème. Un dispositif plus petit ou avec un bord différent peut exercer moins de pression sur l'urètre. On peut également choisir la cape cervicale qui est une option permettant de bénificier d'un grand nombre des mêmes avantages que le diaphragme (89, 114, 118).

Recommandation : Rien ne montre que la cape cervicale augmente le risque de contracter une infection des voies urinaires, bien que cela puisse être le cas.

Raison fondamentale : Etant donné qu'il existe un nombre relativement faible d'utilisatrices de la cape cervicale, il est difficile d'étudier les effets secondaires de l'utilisation de la cape. Puisque la cape cervicale comporte la même caractéristique de longue exposition au spermicide que le diaphragme, il est possible que l'utilisation de la cape cervicale augmente dans le même ordre le risque de contracter une infection des voies urinaires (118).

Pour les femmes sexuellement actives qui ne peuvent pas utiliser les condoms masculins ou féminins, un diaphragme, une cape avec spermicide ou un spermicide tout seul ne comporte probablement pas plus de risque qu'un rapport sexuel non protégé du tout et peut aider à prévenir les infections de la voie génitale supérieure.

Raison fondamentale : L'efficacité du diaphragme et de la cape cervicale contre le VIH n'est pas connue. Cela dépend en grande partie du site de l'infection : si le virus pénètre par le col, le diaphragme et la cape pourraient offrir une bonne protection. Cependant, à moins que l'efficacité du spermicide N-9 ne soit établie, l'utilisation du diaphragme ou de la cape avec le spermicide N-9 n'est pas recommandée pour la prévention du VIH (264, 281).

Le risque le plus élevé d'infection sexuellement acquise du VIH est lié aux rapports sexuels non protégés. Les femmes ont besoin de méthodes pour se protéger contre le VIH et d'autres MST, même si cette protection n'est que partielle (71, 81, 230).